Приложение №3
ФОРМАСогласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения Я, ____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных
даю свое согласие Обществу с ограниченной ответственностью «ХАЙТЕК МЕДИА», адрес: 428017, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Т. Кривова, 4. офис 316, ИНН 2100000978, ОГРН 1222100007436 (далее именуемое – «Оператор»), на обработку моих персональных данных, разрешенных мною для распространения в сети Интернет на официальном сайте Оператора http://hi-techmedia.com.
Цель обработки персональных данных: размещение информации обо мне на официальном сайте Оператора http://hi-techmedia.com.
Категории и перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Согласие субъекта персональных данных на распространение персональных данных неограниченному кругу лиц (Согласен/Не согласен) |
Персональные данные | Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Год рождения |
|
Месяц рождения |
|
Дата рождения |
|
Образование |
|
Профессия |
|
Должность |
|
Место работы |
|
Сведения о трудовой деятельности |
|
Сведениях о наградах |
|
Фотография |
|
Видеозапись |
|
Аудиозапись |
|
Специальные категории персональных данных | Расовая принадлежность |
|
Национальная принадлежность |
|
Политические взгляды |
|
Религиозные убеждения |
|
Философские убеждения |
|
Состояние здоровья |
|
Состояние интимной жизни |
|
Сведения о судимости |
|
Биометрические персональные данные | Цветное цифровое фотографическое изображение лица |
|
Мне разъяснено, что в соответствии с частью 9 статьи 10.1. Федерального закона «О персональных данных» субъект персональных данных вправе установить запреты на передачу (кроме предоставления доступа) этих персональных данных оператором неограниченному кругу лиц, а также запреты на обработку или условия обработки (кроме получения доступа) этих персональных данных неограниченным кругом лиц. Отказ Оператора в установлении субъектом персональных данных запретов и условий не допускается.
Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(заполняется по желанию субъекта персональных данных)
Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(заполняется по желанию субъекта персональных данных)
Срок действия согласия: согласие действует до поступления требования субъекта персональных данных о прекращении обработки персональных данных.
Требование о прекращении обработки персональных данных должно содержать следующую информацию: фамилию, имя, отчество (при наличии), контактную информацию (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес), перечень персональных данных, обработка которых подлежит прекращению.
Действие согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных, разрешенных субъектом для распространения, прекращается с момента поступления указанного требования. Указанные в данном требовании персональные данные могут обрабатываться только оператором, которому оно направлено.
_______________ /__________________/
Ф.И.О.